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A agressão do endotélio por agentes nocivos de quaisquer espécies implica distúrbio do endotélio e dos outros componentes da íntima seguidos de reações complexas de todos esses elementos. A injúria é reparada integralmente ou deixa cicatrizes que, posteriormente, poderão conturbar a funcionalidade do vaso.
Uma das características da AE é sua distribuição segmentar e a variação de intensidade em diferentes artérias do corpo. Um paciente pode ter lesões intensas nas artérias coronárias e cerebrais com pouca lesão nos vasos periféricos e vice-versa. Mesmo nos vasos doentes a lesão é maior num ponto e menor no outro, independente de ser derivada de um fator geral (tabaco, deslipemia, etc). Muitos presumem que a localização das placas aterofibrosas é fortemente condicionada pela característica da corrente sanguínea e a pressão no interior da artéria. Um argumento a favor deste ponto de vista é a inexistência de ateroma nas artérias pulmonares salvo quando alguma doença provoca hipertensão pulmonar. Por outro lado, foi visto que a arteriosclerose é acelerada, e localizada, por prévia lesão arterial tóxica, infecciosa, química ou física. Entretanto, a génese da aterosclerose, entidade sistêmica, parece depender dos chamados fatores de risco agindo sozinhos ou em associação.
Inúmeros aspectos da lesão ateromatosa sugerem que a reação da parede arterial é mais ou menos idêntica e monótona, um tanto independente do fator gerador e/ou potencializador. Mas o mecanismo etiopatogênico dos diferentes fatores de risco é algo variável, e o conhecimento dos caminhos percorridos em cada processo agressivo-reacional é de utilidade na interpretação da doença aterosclerótica e sua terapêutica.
ATEROSCLEROSE OBLITERANTE
DOS MEMBROS
A aterosclerose obliterante dos membros (AEO) é uma das mais comuns formas clínicas da doença arteriosclerótica em geral. Dos estudos de Widmer (1964) vê-se que a incidência da AEO periférica em homens é de 0,9% (40-44 anos), 3,6% (50-54 anos) e 7,5% (60-64 anos). Estes percentuais de Widmer são baseados somente nas queixas dos pacientes. Usando-se métodos semiotécnicos complementares não-invasivos, encontra-se que 11,7% da população com idade média de 66 anos têm AEO, embora somente um quinto tenha sintomas (Criqui et al, 1985).
Dos pacientes com síndrome isquêmica e claudicação intermitente, 15 a 20% vêm a sofrer de dor em repouso e gangrena (Dormandy et al, 1989) e somente 1,6 a 1,7% chegam até a amputação do membro (Widmer et al, 1985). A maioria dos pacientes com AEO periférica morre de AEO cerebral ou coronária em vista a concomitância das várias formas de comprometimento arterial na doença arteriosclerótica (Duque). No estudo Framingham, a mortalidade |
anual em homens com claudicação intermitente foi de 3,9%, bem mais alta que o 1,0% da população sem claudicação (Kannel et al, 1970). Segundo Dormandy e Murray (1991), o acompanhamento de 1.969 pessoas com AEO periférica durante um ano mostrou a incidência de 36 infartos do miocárdio e de 27 acidentes vasculares cerebrais.
À necropsia foi visto que 50% dos soldados americanos mortos em combate, com idade média de 22 anos, apresentavam aterosclerose ao exame macroscópico. Na idade de 50 anos, esta prevalência aumenta para 90%, sendo que a metade destes tem estenose de importância em uma ou mais artérias (Dock).
Os fatores de risco da AEO periférica são semelhantes aos da AEO em geral. Mas diversos estudos epidemiológicos têm demonstrado certas nuanças tais como a menor importância dos valores sanguíneos de colesterol e uma maior importância das taxas de triglicerídios (Greenhagh et al, 1971) e da presença de fumo e de diabetes, em relação à arteriosclerose das coronárias.
A incidência da AEO dos membros inferiores tem aumentado nos últimos anos em função da presença dos fatores de risco, aumento da população com diabetes Mellitus, e do número de indivíduos idosos.
IMPORTÂNCIA DA ATEROGÈNESE
as últimas décadas, as doenças aterotrombóticas têm sido estudadas profundamente e hoje dominamos uma imensa massa de conhecimentos sobre a etiologia, a fisiopatologia e a histopatologia destas condições mórbidas. Desde cedo os novos conhecimentos foram aplicados na terapêutica clínica e cirúrgica com resultados auspiciosos, posto que, desde então, a mortalidade pelas doenças cardiovasculares regrediu muito, especialmente nos países desenvolvidos. Mas esta menor mortalidade se deve à melhora dos meios diagnósticos e dos processos terapêuticos das complicações e não à prevenção da doença aterosclerótica propriamente dita, visto que, nos últimos anos têm-se verificado que sua prevalência não caiu muito. Apesar dos progressos nas pesquisas básicas, resta muito a conhecer sobre a natureza, formação, evolução, e outras características da ateromatose, sem o que o tratamento específico da lesão não poderá ser completo. Na realidade, o tratamento profilático da aterosclerose ainda é ineficaz devido à nossa incompleta compreensão do fenômeno aterogênico, o que ressalta a importância do estudo fisiopatológico da lesão ateromatosa. Para alcançar esse desiderato, as investigações atuais são realizadas em diversas frentes: l) estudo das bases biopatológicas da placa ateromatosa (morfologia, composição, organização, evolução), 2) pesquisa das condicionais da estabilidade e mutabilidade da placa e 3) identificação dos fatores estruturais e hemodinâmicos da hiperplasia da íntima após a implantação de próteses, angioplastia e aterectomia. |
