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BIOPATOLOGIA DA PLACA ATEROMATOSA
Há mais de um século, os componentes celulares da placa ateromatosa foram e têm sido estudados e identificados. Logo depois foram descritos os seus elementos estruturais (fibras, substância amorfa, etc), e nos últimos anos houve uma avalanche de descobertas de participantes bioquímicos moleculares (fatores de crescimento, de adesão, de apoptose, de atração, etc). Mais recentemente ainda têm tomado vulto os estudos sobre o ambiente reológico e geométrico onde se desenvolve a placa arterial, e tem sido evidenciado que a remodelagem progressiva (secundária às alterações endovasais) é regida e altera as forças mecânicas e reológicas em geral, provocando mais ou menos complicações locais (fissura, trombo, hemorragia, ruptura).
Neste ponto de estudo veremos uma exposição suscinta desses diversos aspectos da aterogênese.
ELEMENTOS DE PROCESSO ATEROGÊNICO
Camada íntima
A camada justaluminar da parede arterial é composta de uma lâmina superficial, endotelial, e de uma camada de tecido conjuntivo, sub-endotelial, separadas da camada muscular média por fibras de tecido elástico (lâmina elástica interna). A primeira é composta de uma monocamada contínua de células endoteliais que, no período de desenvolvimento, têm variados índices de reduplicação. Na vida adulta, as células endoteliais são quiescentes, salvo num ou noutro ponto da parede arterial onde a multiplicação é maior - estes "pontos quentes", geralmente, são encontrados nas bifurcações arteriais (Schwartz e Benditt).
O endotélio não é uma camada celular passiva - é um tecido nobre com um volume total idêntico ao do fígado e com mil e uma funções complexas e fundamentais. Ele mantém o sangue no interior do vaso, seleciona as moléculas que entram e saem da parede do vaso, modula as variações pressocinéticas, secreta inúmeras substâncias com função hemostática, coagulante, miorelaxante, pressórica, mitogênica, reológica, plásticas, plaquetária, antitrombogênica, etc.
As células endoteliais se colam umas às outras por junções compactas e por junções fenestradas. A passagem de substâncias pela camada endotelial é feita através dos pertuitos nas junções intercelulares e pelo transporte vesicular. O transporte ativo, transendotelial, se dá por vesículas que navegam de uma margem a outra no protoplasma celular (pinocitose).
A camada endotelial forma, e é sustentada, por uma camada chamada basal, composta de matriz amorfa conjuntiva, fibras colágenas, fibroblastos, células sanguíneas, células musculares lisas e outras. |
Conforme o tecido em que está o vaso, a camada basal tem maior ou menor densidade e participa intensamente de muitas das atividades da camada íntima. A nutrição de ambas as lâminas da íntima ("oria") é fundamentalmente oriunda do sangue que as banha, d'onde sua atividade e responsividade hemoreológica.
A lâmina elástica interna, que a separa da camada média muscular, é amplamente permeável, o que faz a camada subíntima fisiopatologicamente muito relacionada aos eventos que ocorrem nas camadas média e adventícia.
As lesões traumáticas endoteliais no decurso da endarterectomia, trombectomia e angioplastia provocam reações da camada íntima que geram trombose e/ou reestenose do segmento operado. A parede vascular responde à injúria com hiperplasia reacional da íntima que, histologicamente, difere da placa aterosclerótica espontânea quanto à arquitetura, à celularidade, e à composição química. A neoíntima é fundamentalmente formada por células musculares lisas envoltas em matriz extracelular e não acarreta, obrigatoriamente, a reestenose da artéria operada. Nas primeiras 24 horas após a lesão traumática da íntima de porcos (Steele, 1985) ocorre deposição plaquetária, trombose mural, ruptura da lâmina elástica interna e depósito de leucócitos. Nas duas semanas seguintes há início de reendotelização, e migração e proliferação das CMLs, processo que se estabiliza ao fim de um ou dois meses.
Com o uso de stents há formação de espesso trombo mural, rico em plaquetas, que, subsequentemente, é infiltrado por células inflamatórias e musculares lisas. É a trombose mural que serve de leito para a hiperplasia da íntima.
Endotélio
A célula endotelial intervém em diversos sistemas orgânicos graças à sua capacidade em produzir uma série de "fatores chaves". Ela sintetiza mucopolisacarídios, fator de von Willebrand, ativador tecidual do plasminogênio, fator de ativação da plaqueta, acetilcolina, fator de crescimento e enzimas anti-oxidantes. O endotélio também metaboliza serotonina, converte angiotensina I em angiotensina II, degrada a bradicidina, secreta uma série de substâncias autocrinas e paracrinas (pros-taciclina, um fator relaxante endotélio-derivado (EDRF), um fator hiperpolarizante e enzimas que ativam a pro-renina). Além do mais, o endotélio forma substâncias vasoconstritoras (tais como os aniontes superóxidos e a endotelina) assim como intervém nos fenômenos de neurotransmissão (trifosfato de adenosina - ATP), difosfato de adenosima (ADP), substância P, bradicinina, serotonina, vasopressina, angiotensina II e his-tamina). As células endoteliais agem como censores e moduladores do vasomotorismo em variações da pressão arterial, da velocidade da corrente sanguínea, do movimento turbilhonar do sangue, do nível do pH e teor de CO2 e O2 sanguíneos, do estresse emocional, etc. |
