O desenvolvimento inadequado desses microvasos contribui para a isquemia intraparietal e gera distúrbios na produção dos produtos endoteliais, com perturbação da vaso-contratilidade. A lesão dos microvasos já constituídos seria responsável pela hemorragia, ruptura e trombose da placa, com eventual oclusão arterial e infarto do miocárdio (Barg-ereBceuwkes, 1990).

ETIOPATOGENIA DA ATEROSCLEROSE

Entre as várias hipóteses para explicar a instalação da AE goza de certa preferência a "teoria da inflamação", que postula haver no estádio mais precoce da aterogênese um acúmulo focal de macrófagos envolvendo resíduos de lipo-proteínas e colesterol, presentes na região da íntima arterial (as chamadas ''células espumosas").

A presença dos macrófagos e de outros componentes da "inflamação" seria derivada de injúrias e alterações das células endoteliais e subsequente reação da camada íntima. Os diferentes fatores de risco agem de maneiras variadas até provocarem a inflamação parietal. Para comodidade de compreensão, alguns desses caminhos patogênicos serão expostos em quadros sinópticos na terceira parte deste trabalho.

Como a etiologia da AE ainda é controvertida, e a cada ano surgem novas hipóteses etiopatogênicas, faremos um pequeno resumo de algumas das teorias emitidas até agora.

TEORIAS ETIOPATOGÊNICAS

Os grandes patologistas do século XIX identificaram a arteriosclerose como entidade independente e a consideraram como derivada do processo normal de envelhecimento tal como a osteoartrite, a catarata, etc. A primeira grande mudança na etiopatologia da AE surgiu com o trabalho de Ignatowski (1908), que produziu lesões arteriais parecidas com as do homem em coelhos alimentados com dieta rica em gorduras. Alguns anos depois, Anistschkow demonstrou que era o colesterol o fator aterogênico na AE experimental. Uma série de dados clínicos e epidemiológicos subsequentes fizeram crer que os lipídios eram os causadores da AE, que, assim, deixava de ser uma doença meramente degenerativa.

Teoria de Virchow-Aschoff - Segundo o criador da teoria celular em patologia, a arteriosclerose seria consequência de afrouxamento do tecido conjuntivo da íntima e irritação crónica da parede arterial devido à infiltração de elementos fluidos vindos do sangue. Haveria reação inflamatória da parede, razão pela qual ele chamava aAE de endarteritis deformans.

Teoria de Rokitansky - A aterosclerose seria derivada das injúrias ao endotélio. Sobre o endotélio lesado haveria depósito de fibrina e resposta patológica do vaso.

A teoria lipídica do começo do século era bastante simples e sugestiva: o homem ingere um excesso de gorduras que ultrapassa a sua capacidade de metabolizá-las; o aumento do teor de gorduras no sangue faz com que elas se depositem na parede

da artéria; o depósito no endotélio sofre a ação dos histiócitos e se transforma em células espumosas que se acumulam formando o ateroma. Esta sequência de eventos sofreu algumas críticas tais como: se o mecanismo básico é a infiltração das gorduras no endotélio, por que as veias não são atingidas? Por que as lesões iniciais da íntima não são extensas e uniformes, mas sim em placas e com predileção por certas regiões? Com estas dúvidas foi-se firmando a teoria mecânica, que afirmava que a infiltração (ou outras lesões) eram produzidas pela pressão do sangue sobre a parede da artéria.

A análise clínica dos lipídios da placa ateromatosa revelou serem eles semelhantes aos lipídios do plasma e, mais adiante, foi vista a associação da AE com a hiperlipemia e com a hipercolesterolemia. Graças aos trabalhos de Gofman (1950) e outros autores, apreendeu-se a importância das lipoproteínas e da associação das lipoproteínas de baixa densidade com a ateromatose. Foi ficando cada vez mais patente a relação da dieta com a prevalência da aterosclerose; os povos com pouca ingestão de gorduras e proteínas e predomínio de alimentação glicídica tinham menores valores de lipídios sanguíneos e menor prevalência da aterosclerose.

A teoria de Winternitz (1938) é fortemente influenciada pela verificação feita pelo autor e seus associados da hipervascularização encontrada na parede da artéria inflamada. Eles sugeriram que as hemorragias e exudatos na parede arterial eram fatores contributórios na formação do ateroma.

A teoria da anoxemia foi criada por Hueper em 1944 e 1945. Grande variedade de agentes químicos e físicos endógenos e exógenos produzem anóxia e interferem com o "mecanismo oxidativo e nutricional da parede vascular". O tônus arterial de alguns vasos diminui nas condições de hipoxia, o que se presume acontecer pela produção e liberação de adenosinas e prostaglandinas pelas células endoteliais, musculares lisas. Também o EDRF diminui na presença de hipoxia.

A frequência dos distúrbios da coagulação na AE levou à criação da teoria da fibrina (Duguid, 1946), segundo a qual a primeira alteração da ateromatose seria um depósito de fibrina sobre a superfície do endotélio, que provocaria distúrbios da parede (disória) e formação da placa lipídica. Esta teoria que revivia as observações de Rokitansky, feitas 100 anos antes, era largamente baseada na presença de lesões produzidas por trombes arteriais que, pelo processo de organização, tomavam o aspecto de espessamento trombo-fibrótico visto na aterosclerose.

Como curiosidade, para salientar a complexidade do problema, vale lembrar a constatação de Vidal-Barraquer: em 1978, Lerma e Vidal-Barraquer descreveram uma peculiar forma de arteriopatia ("arteriopatia fibrinosa") que referem ser parecida, mas diferente, da aterosclerose clássica. A lesão arterial ocorre nos membros pélvicos e é vista à cirurgia como placa de fibrina pura (estenosante ou oclusiva), presa a um endotélio mais ou menos sadio, sem depósitos de lipídios e sem o complexo trombo-oclusivo característico da ateromatose.