manteiga, linguiça, carne de porco, pele de aves, embutidos em geral, miúdos, queijos, óleos, banha, torresmo, etc). A redução da ingestão de gorduras saturadas automaticamente diminui a taxa sanguínea de colesterol, mas a restrição deve ser feita também para os alimentos ricos em colesterol (ovos e derivados). Para suprir as necessidades calóricas da dieta podem-se usar as gorduras de origem vegetal, que têm menor taxa de gorduras saturadas.

O uso de óleos de peixes, ricos em ácidos docosahe-xaenóico e eicosapentaecóico, parece reduzir os níveis de VLDL e quilomícrons do sangue. Os ácidos graxos omega-3 teriam também efeito sobre a coagulação sanguínea e os radicais livres. Em termos dietéticos, a ingestão de peixes e derivados é aconselhável; em termos medicamentosos, o uso (e abuso) de óleos de peixes é discutível.

O abuso do álcool é acompanhado de obesidade, aumento do VLDL, e de distúrbios ateroscleróticos, especialmente nos portadores de hipertrigliceridemia, e de aumento de LDL. O efeito antioxidante e hipolipidemiante de pequenas porções de bebidas alcoólicas é assunto em aberto.

Os alimentos ricos em fibras vegetais parecem ter alguma influência no metabolismo dos lipídios e eventual efeito benéfico nas hiperlipidemias.

As drogas inibidoras da redutase HGM-Co são eficientes para baixar o colesterol total, e o LDL, em 30% dos casos (Scan-dinavian Simvastatin Survival Study). As resinas colestipol e colestiramina e o derivado de ácido fibrico, o gemfibrozil, reduzem os acidentes cardíacos, embora não baixem muito o LDL e sejam de difícil administração pêlos seus para-efeitos. A maior indicação dos seqüestradores de ácidos biliares é a hipercolesterolemia. O ácido nicotínico coopera bem com a dieta ao baixar o LDL e elevar o HDL, mas também tem efeitos colaterais. O probucol teria certo efeito no aumentar do HDL. O orlistat, um inibidor das lipases gastrointestinais, parece ser útil para reduzir o peso corporal e os lipídios sanguíneos (Davidson MH et al).

A colesteramina é contra-indicada nas trigliceridemias graves por aumentar seu nível plasmático e, eventualmente, ocasionar pancreatite aguda.

De maneira geral, considera-se como ideal o LDL menor que lOOmg/dl; o HDL maior que 35mg/dl e o TG menor que 200mg/dl. Nos pacientes com valores anormais, começar com dieta hipocalórica e hipolipídica e reavaliar os valores sanguíneos das gorduras um ou dois meses depois. Com LDL de 100 a 130mg/dl para cima, começar com o uso de medicamentos ao lado da dieta. Para escolha do fármaco, ter em conta as taxas sanguíneas dos triglicerídios: se menor que 200mg/ dl, usar estatina, resina, ou niacina; se de 200 a 400mgdl, administrar estatina ou niacina; e se acima de 400mg/dl, combinar duas ou mais drogas.

Ultimamente nota-se certa tendência em ampliar o uso dos medicamentos redutores do colesterol (especialmente da classe das estatinas), acreditando-se que esses fármacos provocam a depleção dos lipídios da parede da artéria e, em

consequência, a redução do volume da placa, a estabilização do ateroma (e a redução da trombo-oclusão), a diminuição da oxidação da LDL nas lesões, a melhora da função endotelial (fibrinólise, adesão, óxido nítrico), etc. Aparentemente, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado precocemente e prolongado por anos, especialmente nos indivíduos com fatores de risco.

DIABETE MELITO

Ainda não foi feita uma larga pesquisa sobre o efeito da normalização da hiperglicemia na doença macroateros-clerótica, embora seja consenso clínico que o diabético compensado tem menos distúrbios cardiovasculares. O efeito benéfico da dieta sobre as complicações microvasculares dos diabéticos tipo I foram comprovadas por uma recente investigação (in Forrester et al).

Os objetivos básicos do tratamento são: l) normalizar a glicemia e a hemoglobina glicosilada (com cautela para evitar a hipoglicemia); 2) corrigir a hiperinsulinemia (também vasotóxica); 3) equilibrar o peso corporal; 4) combater os fatores de risco associados.

Na maioria dos diabéticos tipo II, o tratamento higieno-dietético consegue reduzir uma série de fatores de riscos, inclusive a hiperglicemia (obesidade, hipertensão, hiperuricemia, dislipidemia). Infelizmente, o número de pacientes que se engaja nesta dieta é pequeno, o que obriga à administração de drogas hipoglicemiantes (sulfoniluréias, biguani-das, inibidores de alfa-glicosidase, e insulina). Elas podem ser administradas sós ou associadas, sempre acompanhando os cuidados higieno-dietéticos.

As sulfoniluréias aumentam a secreção de insulina, mas raramente causam hipoglicemia. A hipoglicemia é mais comum com as drogas de ação prolongada (glibenclamida, clorpropamida), donde serem contra-indicadas em pacientes nefropatas e idosos. A clorpropamida causa retenção líquida, donde sua contra-indicação nas síndromes isquêmicas, hidropigênicas, hipertensivas (ICC, infarto, etc). Nos idosos, hipertensos, é melhor usar as sulfoniluréias de ação curta (glipizida, glicazida). Todas elas têm ação hipoglicemiante exacerbada pêlos cumarínicos, salicilatos, etc.

As biguanidas (metformina, fenformina) agem como as sulfoniluréias, mas não causam hipoglicemia, diminuem a in-sulinemia e os lipídios sanguíneos. Dose máxima de 2,5/dia. Podem ser usadas sozinhas ou associadas às sulfoniluréias.

Os inibidores da alfa-glicosidase (acarbose, miglitol) devem ser administrados antes de cada refeição. Raramente causam hipoglicemia e não têm grande efeito sobre os lipídios. São mais indicados nos casos de "hiperglicemia pós-prandial".

A insulina é mais empregada no diabete tipo I e requer cuidados especiais na sua administração.

Em termos gerais, é mais prudente deixar os diabéticos idosos com uma taxa sanguínea um pouco acima do normal, posto que a hipoglicemia constitui maior risco do que uma leve hiperglicemia para os pacientes com aterosclerose obliterante.